メールでお問合せ

お申し込み

下記フォームに必要事項を入力後、送信ボタンを押してください。

お名前※必須
ヨミガナ※必須 セイ
メイ
生年月日※必須 西暦
現住所※必須 都道府県
市町村 
番地・号
建物名 
部屋番号
お引越し先住所 都道府県
市町村  
番地・号
建物名  
部屋番号
住居種類※必須

電話番号※必須
※半角数字、ハイフン「-」不要
メールアドレス※必須
メールアドレス(確認)※必須
ご希望のサービス



ご連絡希望日時




訪問またはご来店の希望    

来店希望の方は来店される店舗・来店時間のご入力をお願いします

本フォームより入力いただきました個人情報は以下の利用目的で使用致します。 ・サービス提供の安否確認、手続き、サービスのご案内、お申込みいただいたサービスの受付・変更等に必要なご連絡、担当者によるご訪問のため。 ・お客さまのテレビの視聴状況やSTB・NETの使用状況並びに操作に関する記録から おすすめ情報を提示するため。 ※そのほかの利用目的は、ご契約いただく際にお渡しする重要事項説明書などをご確認ください。 お預かりした個人情報は、当社が定める「プライバシーポリシー」に従い、適切に管理いたします。 当社は、お客さまご本人から事前の同意、承諾を得ない限り、個人情報を第三者に提供する事はございません。 当サイト上からの個人情報の入力を拒否する事は可能です。 ただし、その際にはサービス提供に関連する行為(サービス提供可否確認や連絡及び仮申込受付、各種変更申込受付)のお申込みを受け付ける事ができませんので、ご了承ください。お客さまにはご自身の個人情報について開示・訂正・削除を要求する権利があります。